pre-inspect.
. _
Rev. 1June 7, 2013
yob#; /QS ����
• Date: /( l2 �
• �urisdictlon:
-• l;st. 5tatfi Date:
Est. Duration:
..
�pRE-INSP�CT1O1V FORM dx'r
- Address: �I D �G1v
city /zip:` .
Customer; cusTaMERPHONENUNIeER
• PM / Insp: PHaNBNUMaER
Work Description (a, � � o � tK SSC.
Construction Method
'
open Trench ❑
Trenchless [j
'
P• a�.a.pi
(
I
i
i
IIIililill
I
i!
I
l
i
l
i
l
i
III!li!Iil
l
I
I
l
i
i!
I
I
I
li
!
i
!II
I
I
I
I
I
11111!
I
I
l
i l
#I(
l
i
I
t I.
!I I
I I
1!!L
I
I I; .. I
!
#!'••- II•I
II
►111illll!llll
# ilI'1
itllllli
' =
1
1
1
II•i=11!111
1!
1
1#
1
1!
I
l
l
i##
!illi!
(
I#
I
III
I
I
i
l
I
I
I
1
1
1
1 i
IIIII
_#IIII
! ;,
►►illi!
I
I
-
I!I#il!#!#II
111#!111#I
II
ilii!
I!IIiII—II-!-Iiil�
lilI�lllli(Ifll(!III#I#ill!
IIII!
1#
II
!ll
#ililllii
I
illi
iI#
'Illi
'III!
I
IIII#
!
_{ilii►
#111111#
iI
III
Il'IiIlllllllillllllli'!!li
II
II
Ill
!ilii!
1 1 1
1
l'II#!IIII#1!#Iil#I
I
I
I
I
1
1
1
1
!!
�
I_�
�
�.#
�!!!
I I
i
I
!!!
!
I
!ill
I!
i#
I 1
!
1 i
I i !.I
l
I
l
I
!!il
#.
I
i_1
lillllll
1
1
I i
!#
•-
i_iT'.11lll
I
L_#_I
1
I .I:�
I
1111
I
I
I
Illll##
I J
-
I _t
t �I
I
i!
l�_Ili
I i___!_
�. S
I I �! I
!li#I
i d.
#
_I_i_i..l
• i 9
T"T
i
i�
i�
�1
1
1
I
I
I
11
I
LM
I "1�
l#
I
I
I
I
I
i•Tt
i
l—i
l-
t l!:�
i l i
l
i
•i
#
I
I
I
f -•-i
1��1
1
1
1!_
I
I
I
�#
-TI
I
i
i
':-
I= I!#!
v i i i
I l l
Illi!
11
I
l
k
t
�
I
��
I
-l-Il
I
It
!1lfl
!! ill
!._
((
I
�
I
I
!
!
❑.
!
i
I.J--•L
l
I
I
i
I
i J_
I �
I
1!
I
_!.,
!
I
I
I
i
I�,
I
l
I
I _
IJ�1
i
l
i
�
l
l
l
l
•!
i
l
�-�-;
i
I
I
1
I
1
.L
!
�
I!
'
'
'•
�
{ I
! ! 1
I_i�
l
� _;. � _
_#__;
l! l I
..._�
, � I .
I l III
{ ! i !
-('s
I
I
I
I _.
I
! _I
I
(I
I
I
!
i
I!
J
�l�
l'
I
i
i I
I
_
-1
I
� '• F
• I' �I
I—^ �-•�
_I
i
�-�•
_I
#_
�
!
_L
!
7
�_
i l
.I_
I
!
I_I
1�__
I_
� _'_-
�__!_.!_
l
fl i
I__l._.�._
,L
1
-(�-_I�_
L-!_
I_
�
I
I
I
1
1
i
I
I
�__!
�
I
!_I
. �_1
.tl�
! �
I _ 4_.�
E LT
.I .�.3
;
_�i
.rte-l-� -
�- �
;
-
--,
� _
_i
��'l"•
.
!
•
� .L
I
!
1
i
,_.
!
!
�'
_
l
!
!
I
1
I--�-!
1 I
�t
1-1T—�-
;
►
I #T�
t
!
! �_%.I`-�
r ,
i _._ i
'
_� –}__
-
`
I
�.#
L_•
T
I
! .
1
�=L
T'
I
-�
�
l–L
?- i
-#
I
1
I
i
I
1-T'�--#
i t_L
.-�–L.
��
� !-
�-• �-�i—
=�-�=; �• i---•1--1
-�
_�_•;
-i
1 i
�-
_#
s�`'*�.�!•�.►
.!
! a_
!
•i_
1 _#
! .
�
i
I
2 _
�
tt i
(1�7
� •
! •_
1
�i
i
r
--
�_!
!=.l
�I
! I
�-T
r
.
I '1
I
_
_
I
�i
►
I
�
t
!
j
I�-�_
i
�-•
I�I
L
_t-�. i
! _=•_�l_
�__
Li�,�..'.
I .�
�_.1.
�
_�_; .
� :, i i
� I
1--' .-----_
I
I
I'
i =1�J
--,
1 '••
I
-
--
1.
#
I
L_I
T
_
I
i T'
_
i
I-1
I
III
i
1 I
i-_I�
1�—ji
#
# ;
_L
.I i I
� i
•!-�-
I I _ L i �
t i t i i
I
_
I
I
(!
1
1
lI_
i�
T
I
i
I
I
I
i
ITT
I i
�C=
� r!
-i S I I
�[ i_
i 1��1
I!
1!
►..(�
I I•
�
!-
i
-
I
f
l
1
11!
�T•#�I
_! I
,.I i.1
't t!
T
•il i I,
I
i I_I
I
I
I
I i
I�
!
1 ••
I I
I
_��
I
•,�
I�
1
i
_
l
1.
l
-
1
! (#
!
I
I
1>
I!
i
I
I I=
I�—�
L#
-I
i I
• i i��-T-:--!
i i 1 1!
I
"�-�_
_1��
T I!
I
I!
I
I!
L I
I
I
I
I
l
i
I
I
I
1
�
' 1^1
�
�-T
!
I
I
�_!
i ^f_
�.
i��
�.--
I
i.
i
J�
I
L_
I
I•
I
ill
I
T�
�- l
i t
II I i
I.
1
! _ ! i
t i _.�-.
i
i
'i
!
I
1
i -I
1
• I
1
•1
1=#
•#
'I
•!
i I
'i
_
� i€_
Imo,
t^
I
i I
I
-?-
; i
I
11
1
1
I
I
I
I
•1
i.
I
1
I
I
I
I
I I-TTl-_.
I!
-l-'
!�-�-
#.
!
=T !#•
! i, !
i _i _ •t
i 1 1—1 I
�!
I
{
�(I
I
^�
_
1
1
I!
I
I
I
I
I
I I.
I!
I! I l 1 f
#•
! i; l
i
i�
I
l 1-
!
i
1
i!#;
I!
l
•i
I!!
l
I
I
I
I
i
t
l I
i
i
t! I I i I
! l
l i! l l
l.I
f
i
ill
I
i
1
1
i
I
i
!�
I
i
I
i!
illi
i•!
I
l
I!
i
t
!
1
1CIr
!
I
I
I
I
! I
I
I I!
I i l l l
l
I i i '. l
I
l!
l
l
I
I!
I
I
I
I
1
l[
I!
I
l
I
!
1
1!
1
1
I
I
I!
1-!
l
I
i I
l!!
I i! i l
1'
! I i i I.
}! i l
!
l!
1
i
1
I
i—i
I
i
I
i!!
11!
I!
l
i
I
1
1
1
1
I
I
I
l
l
I''`I
III
i
I
i
i!
I
I!
1!! I' i •I
I# I
€ilill!Illllli'Iiiil-11I'1ii!
_I
i
II
IIIIIlIlilll!!I!-til#il#i�_
!!! i
I
l
l
III
I
I
III
I
I
i
l
l
1
11
I!
1
l
I
I
I
1
I
I►
I
I
l
I
l
I
i
I
i
i
l
I!
l{
I
I
i
I
I I
!
III
!III
(' != i l
I I I!!
l #_
t_{ i I
� I!
I
I-
I
I
I
l
i
I
1111111
!
I
l
I!!il
I
I
I
I
1
1
1
I Illi!
IiIIl=._,'!_•�
i I illi
l
l
I
II11I
II
II
Illitili
i
li
II'
Iii
II'slii
(iliillit;�l�
llill.11=
"
I
I
i I
i
l
i
l
l
i l
l
l
i
l i IIII
� _
I
i
l
I
I
i
I ill
;_ l 1!
��•,
t l I I I
I
i i
i
l
i
i!
!
I
1
1
I I
I
I
i
I I
I I
i l i
i i l
i
i
l
i
i
t
I!
1(
I
i I
I
I
_LI i!
1 i► I I I !!
i
I •;_
I i�; !
i
i
I!
i
I
i
i
I
l
f
I
I
i
f
1
i
1
I
I
i
i
t i
I
I
I
I
I I
I
I
I
'I
i I'
1
1
I I 11! I#
1 (�-•
l l I III
I l i
i
l
l
i
l
t
i
I
I
l
l
l
l
I
I
I
I
I
I
l!
I
I I
I I I
I
III
!!
ISize.o•�lCutl
I
i 15ui-EaceTv>7e
� I
I.
.i
Work
Location
��'
of
CL
&
F W
of
CL
�v
x
r�
S
'i�iSofCL
�
&
'1~WofCL
� � Police Flaggers Trolley Lines ❑ Bus Stop ❑ # Meter Hoods a
pjaggers ##
Speed Limit t t�h ❑ # � Traffic Signal ❑ ' .Arterial 1� iVo Parks
Leak Re air ❑ Service Information Bollards Cl2.s" 4"#
Commercial Altered Commercial CI P Q
❑ Residential ❑ CP Work [( Dic7meter Meier' .EFV Template Bar ❑ '
Residential ,4ltered
Service❑ Pothole ❑ 5/8" ❑ 250 ❑ 1800 ❑Fuel Line Permit[
Mu(t#-Fam#IyC(_Replacement ��
Service ❑Main Maintenance ❑ Extens#on_ ❑ 11/8 ❑ 425 ❑ 2600 ❑. Fuel Line Length `
flew
❑Service Ma#ntenance❑ Complete 11/4" ❑ 630 ❑1.0,000❑ Fuel Line Diarn. '
Stub
nit Rc Cap � Valve Maintenance ❑ Sery#ce ❑ 2" ❑ 1000❑ Meter Location